Historia kliniko

Historia klinikoa paziente baten osasunari buruzko informazioa erregistratzen duen dokumentu medikoa da. Dokumentu honek pazientearen historia medikoari, proben emaitzei, jasotako tratamenduari eta etorkizuneko arreta-planei buruzko datuak biltzen ditu, eta bertan parte hartu duten medikuak eta gainerako profesionalak identifikatzen dira. Historia klinikoa tresna garrantzitsua da osasun-profesionalentzat, arreta mediko segurua eta eraginkorra ematen laguntzen baitie.

Historia klinikoaren irudia

Historia klinikoa dokumentu konfidentziala da, eta pazienteari arreta ematen dioten osasun-profesionalek baino ezin dute eskuratu. Pazienteak eskubidea du bere historia klinikora sartzeko, haren kopiak egiteko eta datuen aldaketak egiteko edo ezabatzeko.

Jatorria

Historia klinikoa pazientea artatzen den lehen gaixotasun-gertakariarekin edo osasun-kontrolarekin sortzen da, ospitalean, lehen mailako arretako zentroan edo mediku-kontsultategi batean.

Historia klinikoa erregistratzea dokumentu nagusia da osasun-arloko informazio-sisteman, eta ezinbestekoa da asistentzia medikoa eta administratiboa emateko. Gainera, dokumentu horrek pazienteari gaixotasunean emandako arretari buruzko informazio guztia jasotzen du, eta, beraz, lege dokumentu bat da.

Historia klinikoan jasotako informazioa lortzeko, metodo klinikoa erabiltzen da, hainbat bide erabiliz:

• Anamnesia pazienteak berak edo familiak emandako elkarrizketa klinikotik sortutako informazioa da.
• Miaketa fisikoa edo azterketa fisikoa: pazientearen ikuskapenaren, haztapenaren, perkusioaren eta auskultazioaren bidez, honako hauek erregistratu behar dira: pisua, tailua, gorputz-masaren indizea eta bizi-zeinuak.
• Laborategiko miaketa osagarria (proba edo azterketa osagarriak), irudi bidezko diagnostikoa eta pazientearengan egindako proba bereziak.
• Ustezko diagnostikoak: galdeketatik eta miaketa fisikotik ateratako informazioan oinarrituak, presuntziozkotzat jotakoak, laborategiko emaitzen edo kabineteko proben mende baitaude (irudi-azterketak).
• Medikuak berak diagnostiko baterako, tratamendurako eta, azkenik, gaixotasunaren bilakaera jasota uzteko egiten dituen dokumentuetatik ateratzen dituen balio-judizioak.
• Ezarritako tratamendua.

Beraz, historia klinikoaren bost osagai nagusiak hauek dira:

• Pazienteak emandako datuak
• Miaketa fisikotik eta miaketa osagarrietatik lortutako datuak
• Diagnostikoa
• Pronostikoa
• Tratamendua

Historia kliniko motak

1. Larrialdietako historia klinikoa edo larrialdietako partea.
2. Kontsultaren historia klinikoa.
3. Ospitalizazioaren historia klinikoa.
4. Etxeko historia klinikoa.
5. Ospitaleratu aurreko edo anbulantziako historia klinikoa.
6. Historia klinikoa, espezialitate medikoaren arabera.

1. Paperezko artxiboaren kudeaketa

Erakunde baten paperezko dokumentuak antolatzeko eta gordetzeko prozesua da. Dokumentu-kudeaketaren funtsezko zatia da, erakundeei informazioa modu eraginkorrean kontrolatzeko eta eskuratzeko aukera ematen baitie.

Paperezko artxiboaren kudeaketak hiru fase nagusi ditu:

• Berreskuratzea

Dokumentuak berreskuratzea da paperezko artxiboa kudeatzeko lehen urratsa. Dokumentuak hainbat iturritatik atera daitezke, hala nola lan-unitateetatik, artxibo zentraletatik edo artxibo historikoetatik.

Garrantzitsua da dokumentuak osorik eta sistematikoki berreskuratzea. Horrek dokumentu garrantzitsu guztiak artxiboan sartzen direla bermatzen lagunduko du.

• Antolaketa

Zenbait sailkapen-sistema erabil daitezke dokumentuak paperean antolatzeko. Erakunde batentzat sailkapen-sistema egokiena haren behar espezifikoen araberakoa izango da.

• Biltegiratzea

Paperezko artxiboa kudeatzeko azken fasea da. Dokumentuak toki seguru eta irisgarri batean gorde behar dira, behar denean kontsultatu ahal izateko.

Hainbat biltegiratze-instalazio mota daude. Erakunde batentzat biltegiratze-instalazio egokiena biltegiratu behar den dokumentu-kopuruaren eta segurtasun-eskakizunen araberakoa izango da.

2. Historia kliniko elektronikoaren kudeaketa (HCE)

Historia klinikoko informazioa administratzeko, gordetzeko eta babesteko prozesua da.

Osasun-arreta modernoaren funtsezko zatia da, osasun-profesionalei aukera ematen baitie pazienteen informazioa azkar eta erraz eskuratzeko.

HCEren kudeaketak hiru fase nagusi ditu:

• HCE sortzea:

Datu horiek iturri desberdinetakoak izan daitezke, hala nola, pazientearekiko elkarrizketa, aurreko erregistro medikoak berrikustea edo diagnostiko-probak.

Datuak bildu ondoren, HCE sisteman sartu behar dira. Hori eskuz egin daiteke, edo datuak atxikitzeko softwarea erabiliz.

• HCEren biltegiratzea:

HCE biltegiratze-sistema seguru batean gorde behar da. Sistema horrek aplikatu beharreko lege eta arauetan ezarritako segurtasun-baldintzak bete behar ditu.

HCE biltegiratzeko hainbat biltegiratze-sistema mota erabil daitezke. Erakunde batentzat biltegiratze-sistema egokiena haren behar espezifikoen araberakoa izango da.

• HCEren sarbidea eta erabilera:

Osasun-profesionalek HCEra azkar eta erraz iristeko aukera izan behar dute, gaixoari osasun-laguntza emateko.

HCErako sarbidea kautotze-sistema baten bidez kontrola daiteke, hala nola erabiltzaile-izen baten eta pasahitz baten bidez.

Osasun-profesionalek baimena izan behar dute HCEren informazioa eskuratzeko.

3. HCEren kudeaketaren onurak

• Arretaren kalitatea hobetzen du: horrek lagundu dezake arretaren kalitatea hobetzen, pazientearen ikuspegi osoa ematen baitu.
• Kostuak murrizten ditu: HCEk osasun-kostuak murrizten lagun dezake, prozesuen eraginkortasuna eta efikazia hobetuz.
• Segurtasuna hobetzen du: HCEk lagundu dezake pazienteen informazioaren segurtasuna hobetzen, biltegiratze segurua eta sarbide kontrolatua eskaintzen baititu.

Helburuak

Historia klinikoak helburu hauetarako balio du:

• Pazientearen arreta erraztea:

Historia klinikoari esker, profesional sanitarioek pazientearen historia klinikoa ezagutu dezakete, aurrekari medikoak, egungo gaixotasunak, aurreko tratamenduak eta alergiak barne. Informazio hori funtsezkoa da diagnostiko zehatza eta tratamendu egokia egin ahal izateko.

• Profesional sanitarioen arteko komunikazioa hobetzea:

Historia klinikoa paziente bat artatzen duten profesional sanitario guztiek partekatzen duten dokumentua da. Horri esker, profesionalek informazio bera eskura dezakete, eta horrek haien arteko komunikazioa errazten du eta pazientearen arretaren kalitatea hobetzen du.

• Ikerketa medikoa erraztea:

Historia klinikoa ikerketa medikorako erabil daiteke. Historia klinikoetako datuak gaixotasunen prebalentzia, tratamenduen ondorioak eta esku-hartze sanitarioen eraginkortasuna aztertzeko erabil daitezke.

• Pazientea babestea:

Historia klinikoa dokumentu konfidentziala da, pazientearen informazio pertsonala babesten duena. Osasun-arloko profesionalak behartuta daude pazientearen historia klinikoaren konfidentzialtasuna gordetzera.

Legeria

Espainian, pazientearen autonomia eta informazio eta dokumentazio klinikoaren arloko eskubide eta betebeharrak arautzen dituen azaroaren 14ko 41/2002 Oinarrizko Legeak arautzen du historia klinikoa. Lege horrek historia klinikoa gidatu behar duten printzipioak ezartzen ditu, bai eta pazienteek eta osasun-profesionalek dokumentu honi dagokionez dituzten eskubideak eta betebeharrak ere.

Historia klinikoa funtsezko dokumentua da medikuntza praktikatzeko. Osasun-profesionalei kalitatezko osasun-arreta segurua emateko aukera ematen dien tresna da.

Pribatutasuna eta konfidentzialtasuna

Historia klinikoa dokumentu konfidentziala da, pazientearen informazio pertsonala babesten duena. Osasun-arloko profesionalak behartuta daude pazientearen historia klinikoaren konfidentzialtasuna gordetzera.

Historia klinikoaren pribatutasuna intimitaterako eskubidean oinarritzen da, eta eskubide hori Espainiako Konstituzioak babesten du. Intimitaterako eskubideak gizabanakoen informazio pertsonala babesten du, haien osasunari buruzko informazioa barne.

Historia klinikoaren konfidentzialtasuna sekretu profesionalean oinarritzen da, eta sekretu hori profesional sanitarioek duten betebehar etiko eta legala da. Lanbide-sekretuaren ondorioz, osasun-arloko profesionalek isilpean gorde behar dute beren pazienteei buruz ezagutzen duten informazioa.

Pazientearen autonomia eta informazio eta dokumentazio klinikoaren arloko eskubide eta betebeharrak arautzen dituen azaroaren 14ko 41/2002 Oinarrizko Legeak historia klinikoaren pribatutasuna eta konfidentzialtasuna arautu behar duten printzipioak ezartzen ditu.

Lege horrek honako hau ezartzen du:

• Historia klinikoa dokumentu pribatu bat da, erreserbaren mende dagoena, eta hirugarren bati bakarrik eman dakioke horren berri, pazienteak baimena eman ondoren edo legeak aurreikusitako kasuetan.
• Pazienteek beren historia klinikoa ikusteko eta horren kopiak lortzeko eskubidea dute.

• Osasun-arloko profesionalak behartuta daude historia klinikoan jasotako informazioari buruzko sekretu profesionala gordetzera.

Historia klinikoaren pribatutasuna eta konfidentzialtasuna funtsezkoak dira pazienteen eskubideak babesteko. Babes horri esker, pazienteak seguru senti daitezke beren osasun-profesionalei informazio pertsonala emateko orduan.

Erabiltzaileak

Historia klinikoa hainbat pertsonak erabiltzen dute arreta medikoaren arloan, besteak beste:

• Medikuak: Medikuek historia klinikoa erabiltzen dute gaixotasunak diagnostikatu eta tratatzeko.
• Erizainak: Erizainek historia klinikoa erabiltzen dute pazienteari arreta emateko.
• Osasunaren arloko beste profesional batzuk: Osasuneko beste profesional batzuek ere, hala nola farmazialariek, fisioterapeutek eta terapeuta okupazionalek, historia klinikoa erabil dezakete pazienteari arreta emateko.

Historia klinikoa dokumentu garrantzitsua da, osasun-arloko profesionalei arreta mediko segurua eta eraginkorra ematen laguntzen diena.

Osasunaren arloko profesionalek ez ezik, hauek ere erabil dezakete historia klinikoa:

• Pazienteak: Pazienteek historia klinikoa erabil dezakete beren osasuna eta tratamendua ulertzeko.
• Senideak: Senideek historia klinikoa erabil dezakete pazientearen osasunari buruzko informazioa jasotzeko.
• Ikertzaileak: Ikertzaileek historia klinikoa erabil dezakete osasuna eta gaixotasuna aztertzeko.

Funtzioak

• Asistentziala: Kalitatezko osasun-laguntza izateko ezinbestekoa da, pazientearen bilakaeraren diagnostikoa, tratamendua eta segimendua egiteko aukera ematen duten datuak baititu. Artatzen duten profesionalen artean informazioa transmititzeko bide egokia da.

• Irakaslea: Profesional sanitarioen hasierako eta etengabeko prestakuntza errazten du.
• Ikerkuntza: Datu asko ematen ditu mediku- eta osasun-azterketetarako, azterketa epidemiologikoetarako eta abarretarako.
• Osasun kudeaketa: Laguntzaren kalitatea ebaluatzeko eta osasun baliabideak planifikatu eta kudeatzeko balio du.
• Juridiko legala: Osasun-arreta nola garatu den eta egokia izan den erakusten du; beraz, funtsezkoa da erreklamazio edo prozesu judizialetan.

Kanpo estekak

• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-historia-clinica-como-herramienta-mejora-S1134282X16300793#:~:text=La%20historia%20cl%C3%ADnica%20se%20puede,adecuada%20e%20integral%20del%20paciente.
• https://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica
• https://galiciaclinica.info/PDF/16/291.pdf
• https://revistamedica.com/historia-clinica-origen/
• https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-04/referencias-legales-en-la-investigacion-pediatrica/
• https://en.wikipedia.org/wiki/Classification_of_Pharmaco-Therapeutic_Referrals
• https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php?i=194563
• https://www.igaleno.com/blog/proteccion-datos-historia-clinica/
• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-historia-clinica-como-herramienta-mejora-S1134282X16300793#:~:text=La%20historia%20cl%C3%ADnica%20es%20un,otros%20profesionales%20de%20la%20salud.
• https://www.macmillaneducation.es/wp-content/uploads/2019/02/oad_unidad_cast.pdf

• Datuak: Q1324077
• Multimedia: Medical records / Q1324077